보험 가입 당시에는 각종 질병이 보장되는 것처럼 말하지만, 막상 병에 걸려 보험금을 청구하면 보험회사가 약관상 지급사유가 되지 않는다며 보험금을 지급하지 않아 소비자 피해가 빈발하고 있다. 한국소비자보호원(원장 이승신)은 질병보험 관련 소비자 피해구제 121건을 분석한 결과, '진단받은 질병이 약관 보장대상에서 제외되어 보험금 지급이 거절된 사례'가 40.5%로 가장 많았다고 밝혔다. 이어 수술후 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절된 사례가 32.2%, 직접적인 치료를 목적으로 한 입원·수술이 아니라며 보험금 지급이 거절된 사례가 13.2%, 담당의사의 진단내용을 불인정한 사례가 5.7%로 그 뒤를 따랐다. 특히, 생명보험의 경우 '진단받은 질병이 약관 보장대상에서 제외되어 보험금을 받지 못한 사례'가 전체 46.4%를 차지하였으며, 손해보험의 경우도 '수술에 대한 보험금 지급 거절 피해 사례'가 46.2%에 달했다. 경북 구미시에 사는 P씨(여, 30대)는 자궁내막용종을 진단받고, 용종제거술을 받았다. ○○건강보험에 가입해 있던 그녀는 보험사에 수술 보험금을 청구했지만 보험사는 약관상, 입원을 해 수술을 받아야만 보험금 지급이 된다며 입원 없이 수술한 P씨의 보험금 지급을 거절했다. 이를 통해서도 알 수 있듯이 보험회사가 수술에 대한 해석을 지나치게 좁게 해석하거나, 의료기술의 발달을 반영하지 못한 비현실적인 기준을 적용해 보험금을 지급받지 못하고 있는 소비자가 많은 것으로 드러났다. 의료기술의 발달로 입원을 필요로 하지 않는 수술이 늘어나고 있음에도 불구하고, 입원을 전제로 한 수술만을 보험금 지급대상으로 하는 경우가 있어 소비자 피해는 확산되고 있다. 또, 제왕절개술, 편도선 적출술과 같이 보다 대중적인 수술은 보험금 지급대상에서 제외시키고 있는 경우가 많아, 수술 후 보험금을 지급받지 못하는 사례도 많았다. 일부 보험회사의 경우, 마치 모든 질병을 보장하는 듯한 상품명을 사용하거나 상품안내서에 뇌혈관질환, 부인과질환, 여성만성질환 등 마치 관련 질환 모두가 보장되는 것처럼 표시하고 있어 소비자들이 오인 할 소지가 있는 것으로 드러났다. 실제로, 대부분의 보험사가 상당수 질병을 보장대상에서 제외시키고 있고 질병 진단 요건을 지나치게 까다롭게 규정해, 질환으로 보험금을 청구하면 보험금을 지급받지 못하는 사례가 많은 것으로 나타났다. 한국소비자보호원은 이번 조사결과를 토대로 금융감독원 등 관련기관에 보험모집안내자료에 소비자 오인 소지가 있는 포괄적인 병명 대신 구체적인 병명으로 기재하도록 건의할 계획이다. 또, 뇌혈관질환 등 중대한 질병에 대한 보험회사의 진단요건 완화와 의료기술의 발달을 반영한 보험금 지급기준 개선 및 약관 개정 등을 건의할 방침이다. 보험금을 받기 어려워 소비자 피해가 확산됨에 따라 소비자들은 약관에서 보장하는 질병의 세부범위를 확인한 후 보험가입을 하는 것을 잊지 말아야 하며, 질병 진단을 받은 경우에도 보험금을 받을 수 있는 조건과 수술 보장 범위를 확인하고, 보험금 청구시에는 의사 소견서 등을 미리 꼼꼼히 챙겨야 더이상의 피해를 줄일 수 있다.