삼성생명보험(주)(이하 삼성생명)가 판매하다 중단한 건강보험상품이 또다시 도마 위에 올랐다. 한동안 보험금 미지급 논란과 보험사기 문제로 시끄러웠던 '요실금' 등 여성관련 질병 보험이 중심에 선 것이다. 한 보험전문 시민단체가 이 문제를 재점화하고 나선 이유에서다. 삼성생명은 ‘문제가 없는데 뜬금없이 왜 다시 불거져 나왔는지 모르겠다’며 당혹스런 입장이다. 그런데 속사정을 따라가 보니, 삼성생명이 정작 당혹스러운 이유는 다른 곳에 있어 보인다. <시사포커스>가 그 속사정을 들여다 봤다.


요실금 환자 모두 가입자 가정해 보험금 줘도 ‘남는 장사’
삼성생명 “판매 중지된 상품 두고 이런 주장 납득 안된다”

보험전문 시민단체인 보험소비자연맹(이하 보소연)은 지난 11월9일 삼성생명의 ‘여성시대건강보험’과 관련된 한 건의 보도자료를 배포했다. 보소연의 주요 주장을 보자면, 요실금(저절로 소변이 흘러나오는 현상) 수술시 5백만원을 지급하는 상품인 ‘여성시대건강보험’이 지난 1997년 4월부터 2000년 10월 판매중지될 때까지 2백만명 이상에게 인기리에 판매됐지만, 요실금 수술 환자가 급증하면서 이를 감당할 수 없게 된 삼성생명이 이제 와서는 부적절한 방법으로 보험금 신청을 막거나 지급을 거부하는 등 보험소비자에게 책임을 전가하고 있다는 게 골자다.

삼성생명 결산보고서 들여다보니…

보소연은 이런 주장을 뒷받침하기 위해 삼성생명이 계약대로 5백만원을 지급하지 않고 보험금을 흥정하는 실제 민원사례들과 국민건강보험의 요실금 수술 지출액이 2002년부터 해마다 급신장하고 있다는 점, 요실금 수술 보험금지급액이 2005년 8백억원에서 지난해 1천7백억원까지 치솟은 점, ‘이쁜이 수술’을 받고 요실금 수술을 받은 것으로 속여 보험금을 청구하는 것으로 몰아간다는 의혹 등을 제시했다.

삼성생명은 이 같은 주장에 대해 “어떤 근거로 이런 주장을 하는지 모르겠다. 이미 요실금과 관련한 부분은 판매되지도 않는 상품이다. 자산이 1백조원이 넘고, 한해 10조원 가까이 보험금을 지급하고 있는 삼성생명이 상품설계를 잘못한 책임을 소비자에게 전가한다는 것은 말도 안된다. 약관대로 보험금을 지급한다. (거짓진단서 등에 따라) 우량고객을 보호하기 위해 심사를 철저히 할뿐이다”라고 일축했다.

결국 보소연은 삼성생명이 보험상품을 팔아 이익을 챙길 때는 가만히 있다가 보험금 지급이 눈덩이처럼 불어나 감당하지 못할 지경에 이르자 소비자 등에게 책임을 떠넘기고 있다는 주장. 반면 삼성생명은 책임을 소비자에게 전가하지 않았고, 다만 우량고객 보호 측면에서 약관대로 철저히 심사한다는 반박이다.

그런데 논란의 한 축에서 또 다른 보험전문 시민단체인 보험소비자협회(이하 보소협)가 발끈하고 나섰다. 여성시대건강보험 가입자 중에서 요실금 수술을 받은 가입자 모두에게 5백만원의 보험금을 지급하더라도 삼성생명은 충분히 남는 장사를 하고 있다는 것이다. 때문에 삼성생명이 이런저런 트집으로 보험금을 낮춰 지급하는 등의 볼멘소리를 할 필요가 없다는 주장이다.

왜 이런 주장이 가능할까. 보소협에 따르면 ‘삼성생명 결산보고서’를 토대로 ‘(무)여성시대건강보험’의 최초 판매 시점인 1997년 4월부터 판매 종료 기간인 2000년 3월31일까지 체결된 계약 건에 대해서 2007년 3월31일까지 가입자가 삼성생명에 낸 보험료는 4조8천2백여억원이다.

이중 요실금 수술 등 수술급여금(입원급여금: 요실금 수술비뿐만 아니라 암 진단이나 기타 다른 질환 수술비, 입원보험금 등이 이 항목에 들어가 있다.)은 1조2천4백여억원이 지급됐다. 전체 수입보험료의 25.7%(1백4십여만 건)에 불과한 금액이다.

여기에 해약환급금이나 효력상실환급금 등을 합산해도 총 1조7천5백여억원(36.5%·2백2십여만 건) 정도가 지급된 것으로 추산된다.

결과적으로 삼성생명이 여성시대건강보험을 4년간 판매하고 판매 중지 했지만 10여년간 받은 보험료에서 보험금을 지급하고도 고스란히 남아 있는 책임준비금은 2조7천7백여억원에 달하는 셈이다.

그동안 받은 보험료의 일부를 주식이나 채권 등에 투자해서 얻은 '+@'의 수익을 감안하면 현재 남아있는 여성시대건강보험 보유계약(연말보유계약) 1백14만여 건을 놓고 봐도 보험금을 주지 않기 위해 여러 명목을 들먹일 이유가 없다는 주장이다.

100원 받아 60원 남기고 밑졌다?

이런 맥락에서 요실금 수술 환자 5만7백30명(2000년부터 2005년까지 국민건강보험 기준) 모두가 ‘삼성생명 여성시대건강보험 가입자’라고 가정하고 5백만원씩을 지급한다고 해도 보험금은 2천5백억원 정도에 불과하다는 게 보소협의 주장. 물론 요실금 환자 모두가 민영보험 가입자는 아니다.

보소협 김미숙 회장은 “삼성생명은 가입자에게 보험료 1백원을 받았으면 40원이 되지 않은 보험금을 가입자에게 되돌려 준 셈이다. 나머지 60원은 보험사 주주와 모집인이 나눠 먹었지 않느냐. 기존 소비자들의 보험료는 지금도 매달 수익이 된다. 소비자들이 낸 보험료로 충분한 수입을 얻었고, 그동안 이 돈을 가지고 운영하면서 더 많은 수익을 얻었음에도 보험금 지급을 하지 않기 위해 ‘이쁜이 수술’과 같은 보험사기를 들먹이고 있다. 더구나 건보에서는 R, F, N(질병기호) 등을 모두 요실금 환자로 보지만 보험사에서는 N코드에 해당되는 것만 보험금을 지급하도록 되어 있다. 요실금수술 환자가 크게 증가해 민영보험사의 보험금 지급이 급증하고 있다는 것은 말도 안된다”고 주장했다.

삼성생명은 이에 대해 “무슨 기준으로 산출된 숫자인지 내부에서 확인해 줄 사람이 없다. 그쪽(보소협)에서 산출했다면 맞지 않겠냐. 중요한 것은 우리가 보험금 수익이나 지급에 대한 문제점이 있다고 한번도 얘기한 적이 없다는 것이다. 시민단체가 왜 이런 주장을 하는지 모르겠다”고 입장을 전했다.

그동안 삼성생명을 포함한 보험업계는 요실금 수술 관련 ‘건강보험과 민간의료보험의 보험금 지출이 급증한다’며 보험금 지급 기준 강화를 외쳐왔다. 삼성생명 또한 최근 요실금 수술을 둘러싸고 과도한 억제책으로 산부인과 등 병·의원들과 마찰을 빚고 있다.

이런 시점에 정작 보험사가 요실금 환자 모두를 민영보험사 가입자라고 가정해 보험금을 지급하더라도 남는 장사를 했다는 것은 이런 주장을 뒤집을 수 있는 결과다. 다시 한번 ‘요실금보험’ 논란이 확대될 가능성이 높아 보이는 대목이다.