성기능장애란 성행위를 통해 만족감을 느끼지 못한다거나 어려움을 겪는 것을 뜻하는데, 이는 남성뿐만 아니라 여성에게도 나타나는 일종의 질병이다. 정상적인 결혼생활을 하고 있는 부부 중 발기장애나 사정장애를 겪고 있는 남성이 많다고 하나 흥분이나 극치감 장애가 있는 여성도 무려 63%에 이른다는 보고가 있다. 이러한 여성의 성기능장애는 나이가 들면서 자연히 찾아오거나 혈관질환과 같은 고위험인자가 있는 경우에 증가하는 경향이 있다. 또한 출산의 경험이 있는 사람에게 많이 나타나는데, 출산으로 인해 질 내압이 많이 떨어져 있기 때문이다. 그만큼 자연분만을 한 여성에게는 큰 손상이 아닐 수 없다. 그러나 완치될 수 있음에도 불구하고 수치심이나 사회적 냉대로 인해 제대로 치료받지 못해 신경성 질환들과 우울증 등 합병증까지 발생하는 안타까운 경우가 많다. ■ 성기능 장애는 다양한 원인 내재 여성의 성기능 장애의 원인은 크게 내분비적인 원인, 약제에 의한 원인, 기질적 질환, 정신사회적 원인, 가정생활의 장애 등을 꼽을 수 있다. 먼저 내분비적 원인은 여성이 폐경기가 되면 혈중 에스트로겐이 감소되는데 이에 따라 성적 흥분이나 극치감도 따라서 감소되는 경우다. 또 질벽이 얇아지고 윤활작용도 떨어져 성교시 통증이 유발되는 경우가 이에 해당된다. 약제에 의한 원인은 항우울제, 혈압강하제, 향정신성약물, 수면제, 경구 피임약 등을 복용 또는 사용해 성기능장애를 일으키게 되는 것이다. 세 번째로 흔한 경우는 아니지만 당뇨병, 뇌하수체종양, 정신적인 피로상태, 우울증도 성욕감퇴를 초래할 수 있는 기질적 질환을 들 수 있다. 또 파트너와의 불충분한 관계, 성행위에 대한 부끄러움이나 죄의식, 성추행의 경험, 우울증이나 피곤함, 정신적 스트레스, 불안증 등의 정신사회적 요소도 성기능에 장애의 원인이 될 수 있다. 마지막으로 가정생활의 장애를 들 수 있는데, 간혹 부모의 불만스러운 부부관계를 보고자란 사람의 경우에도 장애를 초래할 수 있다. 성기능장애에 대한 진단에는 우선 환자의 병력에 대한 문진을 하는 것이 중요하다. 일단 성욕이나 성적 흥미, 성적 흥분, 극치감, 성적 만족도 등을 조사하고 질건조증, 성교통증의 여부에 대한 환자가 호소하는 기능장애에 대해 파악한다. 그런 뒤에 신체검사를 시행하는데 외부생식기, 질입구 근육의 긴장도 검사 등을 시행하고 일반 병리검사로서 혈액 및 뇨검사와 호르몬 검사를 시행한다. 여성의 성기능장애에 대한 주요 치료대상은 성적 욕망과 성적흥분장애로 성적 욕망을 불러일으키기 위해서는 주로 성호르몬제의 보충요법이 상용되며, 성적흥분장애를 개선하기 위해서는 혈관작용제, 경구용 복용제, 국소 작용제 등을 사용한다. 치료는 그 원인과 기간, 질환의 정도에 따라 그 방법이 달라지는데, 보통 한 가지 방법보다는 여러 가지 방법을 병행해 사용하는 것이 더 효과적이다. 심리적 원인일 때 효과적인 정신심리요법, 특정 부위를 마사지해 세포를 활성화시키는 수지요법, 전지자극요법&바이오피드백(골반근육재활훈련) 등이 동원된다. 특히 전지자극요법&바이오피드백(골반근육재활훈련)은 원인에 관계없이 가장 많이 쓰이는 치료법으로, 질의 수축과 이완을 인지하게끔 해 본인 스스로 질 주위 근육의 수축을 조절할 수 있게 하고 성감에 관여하는 세포를 활성화 시켜주는 방법이다. 이 치료는 출산 후 골반근육 훈련에 효과가 좋으며, 요실금 예방에도 효과적이다. 한편 출산을 경험한 여성은 질 내압이 많이 떨어져 있기 때문에 수술요법이 가장 확실하다. 수술적 요법 역시 필요에 따라 위 치료법과 병행할 때 더 큰 효과를 볼 수 있다. ■ 성욕구 장애 - 성욕저하증 지속적이거나 반복적으로 성적 환상이나 생각, 성적 욕구가 결핍되어 정상적인 성행위가 이루어지지 않아 환자에게 성적 고통을 유발하는 상태를 말한다. - 성혐오증 지속적이거나 반복적으로 성적 접촉을 회피하거나 두려워하는 상태로서 성적 접촉을 회피하거나 두려워하는 상태로서 성욕의 결핍뿐 아니라 성행위에 대한 두려움이 진단의 척도가 된다. 과거에 피해를 입은 성적 경험이 원인이 될 수 있다. ■ 성각성장애 지속적이거나 반복적으로 충분한 성적 흥분이 일어나지 않거나 만족스러운 성적 흥분이 계속 유지되지 않아 환자에게 성적 고통을 유발하는 상태라고 정의한다. 성각성장애때는 질벽, 음핵, 소음순의 팽창도가 감소하고, 질벽에서 분비되는 윤활액이 감소하여 성교통이 유발될 수 있으며, 질의 평활근 이완이 원활하지 않아 음경에 대한 수용성이 감소하고 외음부가 성적자극에 둔감해지는 등, 성적 각성 반응이 원활하게 일어나지 않는 증상이 야기된다. 임상적으로 환자의 객관적이 각성 정도보다는 주관적인 성적 흥분반응 정도가 주로 반영된다. ■ 극치감장애 극치감장애는 충분한 성적 자극과 성각성 반응에도 불구하고 지속적이거나 반복적으로 극치감에 도달하기가 어렵거나 늦게 도달하거나 혹은 극치감 도달이 불가능하여 환자에게 성적 고통을 야기하는 상태를 말한다. 극치감 조기 도달, 극치감 도달 지연, 극치감 도달 불능등으로 세분하기도 한다. 충분한 성적 자극이 있으면 성각성 반응은 대체로 나타난다. ■ 성동통장애 성동통장애는 성행위와 관련이 있거나 혹은 없는 상태에서도 외성기에 반복적 혹은 지속적으로 통증이 있어서 만족스러운 성생활에 장애가 있는 상태를 말한다. ■ 성교통 성행위시에 반복적 혹은 지속적으로 외성기 통증을 호소하는 상태이다. ■ 질경련 음경이 질 내에 삽입될 때 반복적 혹은 지속적으로 질 하부 1/3에 불수의적 경련이 야기되어 통증을 유발하거나 음경이 질 내로 삽입되기 어려워 환자에게 성적 고통을 야기하는 상태이다. ■ 비성교동통장애 성적 자극이 없는 상태에서도 반복적 혹은 지속적으로 외성기 통증을 호소하는 상태이다. 각 장애에 대하여 각각 원발성 혹은 속발성 여부, 항상 발생하는지 상황에 따라 발생하는지, 기질성인지 심인성인지 등에 대한 분류가 추가될 수 있다. 이 외에도 충분한 성적 각성가 극치감에도 불구하고 전체적인 성적 만족도가 결여되는 경우가 있으므로 상기 분류에 성만족장애를 추가하자는 주장도 있다. ■ 성기능장애의 원인 성기능장애의 원인은 다양하고 복합적이다. 신체적 원인. 정신적이거나 내적 요인, 대인관계상 갈등, 행동적 원인, 혹은 이러한 원인들이 복합되어 기능장애를 일으킬 수 있다. 신경계, 혈관계, 내분비계의 상호작용에 의해 성기능이 관장되므로 이러한 기능 증 어느 것이라도 영향을 줄 수 있는 질환이나 약물은 잠재적 또는 명시적으로 성기능 장애를 초래할 가능성이 있다. 또한 다양한 종류의 스트레스, 정서장애, 성기능이나 성의 생리학적 측면에 관한 무지에 의해 성기능이 저하될 수도 있겠다. 성기능장애는 타고 날수도 있고 후천적으로 획득되기도 한다. 또 성기능 장애의 범위는 특정 관계에서만 나타난다거나(예 : 남편과의 성생활에서만) 특정상황에서만 나타날 수도 있다. ■ 혈관질환 - 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 동맥경화, 심장질환등 ■ 신경질환 다발성 경화증, 척수병증 다발신경병증, 척수손상, 골반 장기 수술이나 골반손상, 자연분만 등 ■ 당뇨병, 손상, 골반골절, 회음부 둔상 등 ■ 의인성 원인 직장 및 대장 절제술후, 질탈출증 예방을 위한 천극인대고정술후, 자궁절제술, 후질벽봉합술, 분만시 외음절개술, 골반저근의 수술 등 ■ 종양 악성종양으로 인한 정신적 스트레스와 우울증, 항암치료나 방사선치료, 특히 유방암이나 외성기 종양의 외과적 절제후 신체적 결함에 대한 자신감 결여 등 ■ 약물복용 항정신성 약제, 심혈관계, 항고혈압제, 일부 호르몬제제, 항히스타민 수용체 차단제, 항콜린제, 수면제, 삼환계 항우울제, 암페타민 및 관련 식욕억제제 등 ■ 비뇨·부인과 질환 질 및 자궁경부의 염증, 자궁내막증, 골반수술이나 염증성 질환으로 인한 골반 유착, 골반종양, 소화기계 및 비뇨기계 이상, 자궁후굴, 특이한 체위, 음문질전정염, 요실금, 외성기 피부염 등 ■ 호르몬 이상 폐경기 여성호르몬 및 남성호르몬 감소, 과프롤락틴혈증, 갑상선기능이상, 부신질환 등 ■ 정신과 질환 우울증, 불안, 신체에 대한 이미지, 갈등, 종교적, 문화적 배경, 성적 불안감, 성병이나 임신에 대한 공포심, 성폭행같은 정신적 외상 등 ■ 노령 고령으로 야기되는 신체 질환, 다양한 치료 약제의 복용, 폐경으로 인한 호르몬 변화, 음핵 해면체 동맥 내경과 평활근 감소 등 ■ 기타 요독증, 크론병, 류마티스 관절염, 전신 경화증, 항문질환이나 항문누공 등 【성기능장애의 진단】 최근에 여성 성기능장애에 대한 관심이 높아지고 여성 성기능의 생리뿐만 아니라 병리기전이 활발하게 연구되어 여성 성기능장애의 주된 원인 중의 하나가 남성에서와 같이 혈관인성 요인으로 밝혀짐에 따라 진단방법도 다양해지고 있으며 진단방법은 질이나 음핵의 혈류를 측정하는 방법에 기초를 두고 있다. 1. 문진 - 성적병력 - 의료병력 - 정신사회력 2. 성기능 설문 - 신체검사 병력에 따라 신체검사를 하는데 예를 들어 성교통증을 호소할 때는 외성기 및 질과 자궁을 포한한 내성기 검사를 한다. 질경련의 경우 질입구 근육의 긴장도를 내진해보고 질염이 의심되면 질분비액과 산도(pH) 등을 측정한다. - 외성기 혈류 검사 복합 도플러 초음파검사법초음파 진단법은 여성의 골반내 장기의 병리를 검진하는데 유용한 방법으로 알려져 있다. 음핵 및 양측 소음순 동맥에서 혈류의 Peak systolic velocity와 End diastolic velocity를 조사하여 혈류를 측정한다. - 질 광혈류량 측정법 여성 성흥분장애를 정신 생리적으로 진단하는 가장 보편적인 방법으로 시청각적인 성적자극으로 질충혈을 일으키는 정도를 양적으로 측정할 수 있다. 탐폰모양으로 생겼는데 적외선을 방출하여 돌아오는 빛을 감지하므로써 질벽점막의 혈류를 측정하는 원리이다. 외성기 감각 검사음핵 및 소음순의 외성기 감각검사로 냉·온감 인지와 진동감각측정을 한다. - 검사실 검사 - 성호르몬 검사 - 기타 검사실 검사 - 혈중 콜레스테롤, 스트레스 테스트, 요검사 및 요배양검사, 일반 혈액검사, 신기능 검사, 간기능 검사, 공복시 혈당 검사, 질 및 자궁경부 세포도말 검사 등 【성기능장애의 치료】 여성의 성적 반응은 남성과 달리 직접적인 성적 자극 외에 여러 요인의 영향을 받는다. 따라서 치료는 단순히 약제 투여로 해결되지 않는다. 검사 결과에 따른 여러 치료방법과 함께 필요하다면 환자의 성기능장애를 이해하고 성에 대한 인식을 전환하도록 도와주며, 적절한 성교육을 제공하면 만족스러운 결과를 얻을 수 있다. - 환자 및 성상대자의 교육 - 가역적인 원인의 교정 1. 금연, 절주, 고정된 생활방식의 변화 2. 회음부 손상 최소화 3. 성기능장애 유발 약제의 변경 4. 성호르몬 보충치료 * 여성호르몬 보충요법(Estrogen replacement therapy) 폐경기 여성에서 안면홍조의 치료, 골다공증의 예방, 심혈관질환 위험성의 감소 등을 목적으로 여성 호르몬을 투여하는데 여성호르몬 투여는 음핵의 민감도와 성적 충동을 증가시키고 성교시에 통증과 작열감을 감소시킨다. 질에 여성호르몬을 국소 도포했을 때 질건조증, 작열감, 빈뇨증과 긴박뇨증을 완화시킨다. * 여성 및 남성호르몬제(Estratest) 폐경기 여성에서 성욕감소의 치료를 위해 개발되어 임상시험 중인 약물인데 폐경기 이후 나타나는 갱년기 증상중 에스트로겐 단독 치료로는 잘 반응하지 않는 안면홍조 등을 치료하기 위해 최근에 개발되었다. 성욕감소를 호소하는 20명의 폐경기 여성에서 에스트로겐 단독 치료에서는 반응이 없는 반면 여성 및 남성호르몬 혼합제 투여시 모든 환자에서 성욕이 증가되었다. * 경피부착용 테스토스테론(Transdermal testosterone patch) 남성호르몬은 여성에서 성욕, 성적 환상과 관련이 있기 때문에 남성 호르몬 보충요법이 시도되고 있다. 경피부착용 테스토스테론이 여성 성기능중 성욕을 향상시킬 수 있는지에 대한 임상실험이 진행 중이다. 난소절제술이나 자연적 폐경기 여성에서 여성호르몬 단독 투여는 질윤활액의 증가는 가져오나 성욕은 영향을 미치지 못하기 때문에 테스토스테론의 보충이 필요하다. - 약물치료 여성 성기능장애의 주된 치료 대상은 성욕구장애와 성각성장애인데 성욕감소는 주로 성호르몬제의 보충요법으로 치료하고 성각성장애는 혈관작용제로 치료한다. 성적 흥분은 성적인 자극시 음핵과 질에 혈액의 유입과 평활근의 이완에 의해 일어나기 때문에 성각성장애는 혈관확장제와 같은 혈관작용제가 효과적이다. 성각성장애의 치료제는 경구용 복용제와 국소 작용제가 있으며 성욕구장애는 여성 및 남성 호르몬과 같은 성호르몬제 보충요법으로 치료한다. - 경구용 복용제 - Sildenafil(Viagra) Sildenafil은 남성에서 경구용 발기부전 치료제로 이용되고 있는데. 여성 성기능장애의 치료제로 sildenafil이 연구되고 있는 이유는 여성의 음핵이나 질도 남성의 음경과 마찬가지로 성적인 자극시 혈류의 증가로 인해 팽창되고 울혈되기 때문이다. 최근 인체 음핵평활근 배양세포를 이용한 실험에서 sildenafil이 음핵평활근세포에서 제 5형 phosphodiesterase를 효과적으로 억제한다고 보고되고 있고 또한 여성에서 비아그라를 경구투여시 질 분비액이 증가하였다고 한다. - Phentolamine mesylate(Vasomax) Phentolamine은 알파 교감신경차단제로 발기부전 주사용 치료제로 널리 알려져 있는데 최근 경구용 복용약물로 개발되어 발기부전 치료제로 이용되고 있다. 6명의 폐경기 여성에서 사용해 본 결과 긍정적인 반응을 보였다. Phentolamine은 혈관 이완작용과 평활근 이완작용을 하기 때문에 여성에서 질과 음핵의 혈류를 증가시킬 수 있을 것으로 기대되고 있다. - Apomorphine Apomorphine은 설하 및 경구로 투여하는데 도파민성 수용체 작용제로 남성의 심인성 발기부전이나 경도의 기질적 발기부전 치료에 효과적인 것으로 알려져 있고, 현재 여성 성기능장애 치료제로 FDA의 공인을 받기 위해 임상 계획 중이다. - 국소작용제 - Alprostadil(FemProx) Prostaglandin E1제제로 크림형태의 국소 도포제로 임상실험이 시작되었으며 혈관확장제로 여성에서 혈류감소로 인한 흥분장애의 치료에 이용될 전망이다. - Lyophilized liposomal delivery of PGE1 - 물리기구 남성 발기부전에 이용되는 진공흡입기에 착안하여 여성 성기능장애자들을 위한 물리기구(EROS-CTD)가 개발되어 이용되고 있다. 음핵 감각을 개선하고 질분비물을 증가시키는 효과가 있다. 치료기구라기보다는 성감 증대를 위한 훈련기구이다. - 외과적 치료 완전포경으로 인해 성각성 중 음핵이 노출되지 않아 환자가 성각성장애를 호소한다면 음핵포피를 제거하여 음핵귀두부를 노출시킨다. 복압성요실금이나 골반장기탈출증이 성기능장애의 주원인일 경우에는 골반운동이나 교정수술이 도움이 된다. 질구가 지나치게 확장되어 성적 흥분의 강도가 약해진다면 회음부재건술을 시행한다. - 성동통장애의 치료 외성기 동통장애 중 음문질전정염 증후군에는 단독치료가 잘 듣지 않으므로 질 확장기, 바이오피드백, 외성기의 전기자극치료, 0.2% 니트로글리세린이나 알프로스타딜, capsaicin 연고의 국소도포, 인터페론 주사등을 이용하고, 난치성일때 삼환계 항우울제나 동통 역치를 높이기 위한 gabapetide 투여등의 방법이 있다. 외성기의 해부학적 원인으로 인한 동통성 성기능장애는 외과적 치료를 시행할 수 있다. 신경종, 유사 종양 질환 혹은 난치성 궤양등은 외과적 절제로 치유할 수 있으나 전반적이고 막연한 통증은 약물, 연고 도포, 소염처치가 도움이 된다. 질분비물 감소가 성교통의 원인인 경우 원인치료를 한다. 골반 방사선 치료후 성교통에는 충분한 성적자극 및 윤활제를 사용한다. 골반 방사선 치료를 받은 후에는 가능하면 빨리 규칙적인 성생활을 회복하여 질의 섬유성 위축을 최소화하여야 한다. - 심리적 치료 정통 이론에서 주장하는 바로는 성적 부적합성은 초기 발단단계에서의 갈등에 그 뿌리를 두고 있다. 따라서 성장애는 심한 정서장애로 간주되어 치료된다. 치료 초점은 무의식적 갈등, 동기, 환상 그리고 다양한 대인관계 장애의 탐구에 둔다. 갈등을 해소시키면 성충동이 환자의 자아가 받아들일 수 있는 상태가 되어 치유 될 것이라는 가정하에서 치료가 진행되나 문제는 성기능 장애가 만성적인 경우 그 자체가 독립성을 띄게 되어 갈등이 해소된 경우에도 지속될 수 있다는 점이다. 따라서 행동치료 기법을 추가하는 것이 성기능 장애의 치유에 도움이 된다. - 부부 성치료 이론적 배경은 치료의 대상으로 개인이 아닌 부부를 삼는 것이다. 이러한 접근방법은 성장애의 진단 및 치료에 있어 중요한 진전으로 간주되는데 부부 모두가 성기능 장애에 연관되었기에 부부 모두를 참여시켜 치료해야 한다는 원칙에 근거가 있다. 성적 문제들을 자세히 살펴보면 결혼의 다른 측면에서의 불균형이나 오해를 내포하고 있는 경우가 흔하다. 따라서 결혼관계 전반이 치료대상이 되며 성적 측면은 강조해서 다루되 그 중 일부로서 다루어야 한다. 성기능의 심리적, 생리적 측면을 부부와 함께 토론하고 교육적 요소가 추가된다. 치료의 목적은 부부관계에서 의사소통을 수립 혹은 재수립시키는 것으로 성은 자연스러운 기능으로 강조되며 의사소통이 활성화되면서 성활동으로 연결되도록 도와준다. - 기타 성치료 그 외 성기능 장애 치료법으로는 최면 치료, 행동 치료, 집단 치료, 분석지향적 성치료, 생물학적 치료 등이 있다.